一、引言

　　医疗损害司法鉴定是审理医疗损害责任纠纷案件不可或缺的诉讼阶段，也是法官审理此类案件高度依赖的结论性意见，在医疗纠纷案件中具有重要地位。据X县人民法院系统数据显示，2015年共受理医疗损害责任纠纷案件案件18件，2016年共受理24件，2017年共受理17件，2018年共受理25件，2019年共受理29件，医疗损害责任纠纷案件数逐年上升。医疗损害责任的认定因为涉及专业知识，如果不通过专家进行鉴定，法官将无从做出决断。目前医疗损害司法鉴定还存在体制不健全、配套文件缺失、没有统一鉴定标准、专业人员缺乏等很多问题需要解决，本文通过对医疗损害司法鉴定的质量控制问题进行研究，以期更好地为法官在审理医疗损害案件提供帮助。

　　二、问题剖析：当前医疗损害司法鉴定现状透视

　　(一)医疗损害司法鉴定的内涵

　　《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》中第一条规定，司法鉴定“是指在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。”在长期的发展中，我国对医疗损害案件形成了两种司法鉴定模式，一种是由医学会进行的医疗事故技术鉴定，一种是由司法鉴定机构进行的医疗损害司法鉴定。医疗事故技术鉴定属于医学专家集体鉴定，专业性、科学性较高，但正因为这样，也有人称是行业保护、同行相护，缺乏中立性和公平性，不被患者认可。随着两种鉴定模式利弊的明晰化，司法鉴定机构主导的医疗损害司法鉴定逐渐成为主导鉴定模式。

　　狭义的医疗损害司法鉴定也即是医疗过错司法鉴定，是为诉讼服务的一种科学鉴证行为，指法院在受理医疗损害侵权案件后，为了查清案件事实真相，接受医患任意一方当事人的请求或者依法行使职权，委托具备相应水平、资质的机构，针对医方在检查、诊断、治疗、护理或者医院管理中的行为是否存在过错，过错与病人所诉医疗损害结果之间是否存在因果关系等进行研究、检验、评判，并最终出具鉴定意见或者结论的鉴定方法。广义的医疗损害司法鉴定可以理解为医疗损害鉴定，既包括司法鉴定机构进行的医疗过错司法鉴定，也包括医学会进行的医疗事故技术鉴定。《江苏省医疗损害鉴定管理办法》第二条规定，医疗损害鉴定是指鉴定机构运用专业技术知识对医疗机构及其医务人员在诊疗活动中医疗行为有无过错、损害后果以及医疗过错行为与损害后果之间的因果关系、医疗过错行为在损害后果中的原因力大小等进行鉴别和判断，并提供鉴定意见的活动。

　　(二)医疗损害司法鉴定中的问题

　　1.管理制度不完善

　　由于医疗损害涉及到专业知识，医疗损害案件必须要通过司法鉴定才能确定医方是否应当对受害者的损害承担相应的责任。近年来，我国司法鉴定机构发展迅速，目前公安、检察、国安三类机关设有内部鉴定机构，民间或社会组织成立鉴定机构、卫生行政机关设置鉴定机构、省级人民政府指定的医院、高等院校及科研院所依据相关规定成立鉴定机构等等。虽然《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》规定了司法行政部门负责所有鉴定机构和鉴定人的登记和管理工作，但事实上并没有建立起一套完整统一的管理制度，如鉴定人资格认证制度、管理与监督机制、出庭作证制度等不健全，鉴定机构、鉴定人的准入、退出制度、考核评价体系不完善，鉴定人存在跨所执业、无证鉴定、重复鉴定、超标准收费、不出庭作证等情形。因各鉴定机构之间没有隶属关系，不同鉴定机构的鉴定意见千差万别，有时甚至南辕北辙，影响了案件公正与效率。

　　(二)技术规范不统一

　　医学问题是没有标准答案的，所以在医疗损害司法鉴定中无法确定统一的鉴定标准。但欧美国家已把司法鉴定标准完全纳入国家标准化管理工作，我国则没有建立完善的司法鉴定标准体系，没有确立明确的技术规则。各个司法鉴定机构对于医疗损害司法鉴定方面制订了一些内部规范、技术规则，但是没有形成统一的技术原则，无法严格认定医方过错行为与患者损害后果之间的因果关系及原因力大小，有时会形成“多机构鉴定、重复鉴定”，严重影响审判工作，降低司法鉴定公信力。对多家鉴定机构的鉴定意见，法官不是专业人士，无从选择，有时只能以行政级别高低来选择相应的鉴定意见作为依据进行裁判。有的鉴定机构的鉴定人员还可能使用其他专业的技术方式进行医疗损害的司法鉴定，对当事人是极不负责任，影响鉴定的质量。

　　(三)实施过程不规范

　　在医疗损害责任纠纷案件的审理中，司法鉴定的过程包含当事人申请鉴定或法院依职权委托鉴定、法院决定受理鉴定、法院摇号委托鉴定、鉴定机构受理鉴定、组织鉴定、出具鉴定意见书、当事人申请鉴定人出庭作证的，经人民法院审查同意，或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。相关法律对医疗损害司法鉴定程序仅作了一些原则性规定，但医疗损害司法鉴定实施过程并不规范。目前尚无相关法律规定或者规范对司法鉴定中的各个环节的时间作出规定，容易造成久鉴不决的现象，甚至出现漏洞。为了更好地完成鉴定工作，司法鉴定机构会聘请一些医学专家，帮助其完成鉴定工作或提供专业意见，但是所邀请的这些幕后专家，医患双方根本没有选择权，只是鉴定机构自己根据自己需要进行选择，医患双方不知道是什么样的，不知道这些专家是否有资质、是否需要回避。这样的鉴定得出的鉴定意见很难保证公正，会严重损害司法鉴定的公信力。

　　(四)质量控制机制不完善

　　随着医疗损害案件的增多，司法鉴定的需要日益剧增，越来越多的司法鉴定机构设立起来，但是监督管理制度和司法鉴定的质量控制相关措施却不完善，医疗损害司法鉴定质量得不到保证。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条规定鉴定意见是一种证据形式，必须查证属实，才能作为认定事实的依据。然而医疗损害司法鉴定意见专业性太强，法官无法抛弃鉴定意见凭借常识以及经验对医疗损害责任的承担做出判定，医患双方对医疗损害鉴定意见的质证意见就至关重要，如果双方没有足够的证据反驳鉴定意见，法官即会采信鉴定意见并作出判决。2015年至2019年，X县人民法院共受理医疗损害案件113件，法官改变鉴定意见的为0件，鉴定意见采信率达百分之百。对于鉴定意见虽然《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条规定：“当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。”但实践中因为各种原因，鉴定人很少出庭作证，据统计，X县人民法院113件医疗损害案件没有鉴定人员出庭作证，鉴定人员往往会出具相应的书面意见提交法庭，使得鉴定人质证程序流于形式。相关法律对鉴定人出具的鉴定意见的好坏没有评判制度，对鉴定人的过错没有建立责任追究制度，这些都让鉴定质量无法得到充分保证。

　　三、追本溯源：医疗损害司法鉴定质量影响因素分析

　　(一)鉴定人的技术能力

　　鉴定人是医疗损害司法鉴定的实际操作人，鉴定人的技术能力决定着鉴定质量。鉴定人技术能力差，导致很多案件鉴定意见不确定或者漏鉴、少鉴，鉴定时间较长，进一步导致法院超长期案件的增多，法官也是无可奈何。笔者参与的一起医疗损害责任纠纷案件，医学会明确其因为案件多，鉴定审限可能超过90天，然而法院委托鉴定是需要时间的，如果重新选择鉴定机构，并且该鉴定机构亦可能表示鉴定时间较长的情况下，势必造成法院审理的案件审限无限期的延长，无奈法官只能书面答复同意该鉴定机构继续鉴定。鉴定人技术能力差主要有以下原因：(1)司法鉴定缺乏系统化、规模化的理论研究，对司法鉴定实务方面的研究少;(2)司法鉴定研究成果不能有效普及，一些鉴定机构无法学习先进的鉴定成果，自身研究能力又不足;(3)鉴定机构资金不足，无法购买先进的司法鉴定仪器设备，鉴定人无法通过一般的仪器作出精密的鉴定;(4)鉴定人缺乏经验，缺少专业化继续教育培训，无法与时俱进，学习专业知识。2019年司法部为了规范司法鉴定执业活动，出台了新的《司法鉴定执业活动投诉处理办法》，但是该办法规定的只是对鉴定活动的事后处理，虽然可以反向促进鉴定质量的提高，但是并不能对鉴定人的执业活动进行事前、事中的连续监管，不能更好地保障鉴定质量。

　　(二)鉴定的材料

　　鉴定材料是鉴定人作出鉴定意见的资料基础，鉴定材料必须客观。首先鉴定材料的来源要真实，提交鉴定的材料需要经过当事人双方的质证，其次鉴定材料和检材的收集、保管、移交工作需要符合相应程序规范，如患者的病理切片，必须保持完好，否则会影响鉴定。医疗损害司法鉴定主要是司法鉴定人通过分析患者的病历资料，听取医患双方的陈述意见，检查患者身体的各项机能情况等，运用专业技术知识对医疗机构及其医务人员在诊疗活动中医疗行为有无过错、损害后果以及医疗过错行为与损害后果之间的因果关系、医疗过错行为在损害后果中的原因力大小等进行鉴别和判断，并提供鉴定意见的活动。如果医患双方提交的鉴定资料和其他材料不具有客观性，存在虚假、缺失、故意改动等情况，鉴定质量自然无法保证。诉讼中，医患双方有时会趋利避害，提供的鉴定材料会不真实，这就需要鉴定人运用专业知识，对鉴定材料进行分析，辨别有效材料，在此基础上，作出科学鉴定意见。针对上述违反鉴定材料客观性的行为，《司法鉴定程序通则》第十五条规定，发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的，司法鉴定机构不得受理。

　　(三)鉴定的实施程序

　　鉴定实施程序是鉴定活动的重要环节，它决定了鉴定结果是否公正、客观、可靠、权威，规范的程序可以保证司法鉴定质量。鉴定实施程序的规范性具体表现在：首先，要符合法律规范。《司法鉴定程序通则》及《民事诉讼法》对司法鉴定程序进行了原则性的规定，鉴定实施程序必须遵从法律法规的原则性规定;其次，要符合科学规律。医疗行为具有很强的专业性，不同的医疗行为产生的医疗损害后果不同，需要鉴定的事项、鉴定的内容也不同，牵涉到的专业知识也不同，但是所有的鉴定都必须符合科学规律;第三，要符合国家、部门、行业以及鉴定机构内部的规范。例如鉴定流程要规范，要遵照正确的步骤，否则将影响整个鉴定，导致鉴定意见不可用。从目前医疗损害司法鉴定的情况来看，司法鉴定还没有一个统一的、完善的程序和规则，司法鉴定人员在进行鉴定的过程中对程序的重视不够，相关的规范未执行，司法鉴定质量受到了一定的影响。

　　(四)鉴定的技术方法

　　《司法鉴定程序通则》第二十三条规定：“司法鉴定人进行鉴定，应当依下列顺序遵守和采用该专业领域的技术标准、技术规范和技术方法：(一)国家标准;(二)行业标准和技术规范;(三)该专业领域多数专家认可的技术方法。”司法鉴定技术方法是鉴定人做出科学鉴定意见的具体手段和途径，鉴定人利用医学科学技术手段、通过相关法律规范规定对医疗行为和损害后果进行分析和判断，并得出医疗行为和损害后果之间是否具有因果关系的意见。有学者认为，法医学鉴定技术方法应符合三项标准：1.鉴定技术方法的基础理论已大众化;2.鉴定技术方法可靠性认可度越来越高;3.鉴定技术方法已被认定是可行的。我国专门出台了一些司法鉴定技术规范，例如《法医临床学视觉生理检查规范》、《男性生育功能障碍法医学鉴定规范》、《人体前庭、平衡功能检查评定技术方法》、《嗅觉障碍的法医学评定》等，这些技术规范是司法鉴定人进行鉴定工作的具体依据。当今，随着科技的水平不断发展，医学水平也在不断提高，但是仍有许多疾病我们无法控制和掌握，医疗风险并没有降低，甚至有时候风险会增加，相应地鉴定要求也在提高，而鉴定的技术方法也要不断地更新。但是我国并没有相关的法律法规对技术准入进行规范，无法保证科学技术的可靠，只有可靠科学的技术方法才能保证鉴定质量。因此，有人构想建立司法鉴定技术方法准入制度，保证司法鉴定技术方法的可靠。

　　四、路径探索：医疗损害案件司法鉴定质量控制的主要途径

　　(一)完善司法鉴定管理制度

　　完善管理制度是司法鉴定质量控制的基础，需要从两方面着手：其一是完善法律法规;其二是加强内部管理制度，需要对鉴定全部过程进行把控，提高质量。

　　从发展角度谈司法鉴定行业，其体系中每一份力量共同推动的结果就是管理制度;换一个角度，如果从具体鉴定事项和活动来说，只有基于现有法律法规，不断完善自身的管理制度，才是把控质量的关键。总而言之，就是对鉴定活动中的环节质量要实行严格把控，具体表现在以下方面：

　　1.把控鉴定前期程序

　　在医疗损害司法鉴定启动后，鉴定机构应明确专人负责对案件的具体内容进行审查、批准和受理，如果该鉴定事项符合相关要求，即可受理。然后对司法鉴定委托书、委托人的身份证明、具体鉴定材料及鉴定事项等进行审查，确定无误之后，与其签订司法鉴定协议书开始鉴定。如果鉴定人需要回避，应主动提出回避，严格做到程序公正。

　　2.把控司法鉴定过程

　　鉴定过程是鉴定结果的重要环节，细致对待是确保后期质量的关键，其过程应该包括以下几点：

　　(1)前期准备：梳理材料、确定方案并上报批准;

　　(2)分工合作：根据鉴定制度，采取分工负责制，选取组长，由其牵头组织大家分工合作，协同完成，确保过程质量和效率;

　　(3)全程留痕：在司法鉴定过程中通过笔录、照相、录音、录像等方式实时记录、全面留痕，鉴定人应在记录上签名;

　　(4)专家规范：如需聘请其他专家帮助鉴定时，应对流程进行规范，应询问当事人是否对专家申请回避，专家提出的意见应当记录在笔录中并由专家签字确认;

　　(5)全组负责：鉴定人在作出的鉴定意见书上应签名，如有不同意见也应记录在鉴定意见书中或者其他笔录中方便当事人或者法院调阅，最终由鉴定机构负责人确定最终的鉴定意见;

　　(6)文书签发：按照《司法鉴定文书规范》的要求制作鉴定意见书，由鉴定机构负责人予以签发。

　　3.把控鉴定后期工作

　　(1)落实出庭作证制度。当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证，鉴定机构负责人应当对鉴定人落实该项制度进行监督;

　　(2)健全鉴定考核制度。如鉴定人员被投诉的，积极有效处理，对作出错误鉴定的鉴定人员予以批评，并提醒其他人员，提升鉴定人员自身素质;

　　(3)加强监督管理制度。鉴定机构负责人或者负责监督管理的责任人对存在违反法律法规或者职业道德规范行为的鉴定人员，进行责任追究，必要时可以移交鉴定管理部门、司法部门进行处理。

　　(二)完善和规范鉴定技术

　　确保鉴定质量的关键因素在于技术规范，发达国家对此已设立司法鉴定标准化委员会进行标准化建设，我国也应该尽快设立标准化委员会，制定和完善司法鉴定技术规范。主要体现在两个方面：第一，结合现代化鉴定技术手段对技术规范进行重新审核、修订、完善和更新，对于过时的技术规范要及时淘汰;对于原则性的规定要结合当前法律法规进行细化，使其操作性更强，便于实践;对于所有产生歧义或解释不清楚的条款要进行明确规范，杜绝含糊不清。第二，组织相关专家和团队对于现有的鉴定技术规范进行重新审视，整理现有材料，并对存在欠缺的技术规范进行调整，及时补充和制定新的技术规范，进一步对医疗损害司法鉴定技术规范进行完善。

　　基于法律角度规范诊疗常规，建议组织医学、法学等专家组，结合当前医学技术水平及临床诊疗标准，制订出统一各学科的诊疗常规，用于医疗损害司法鉴定实践。目前，医疗损害司法鉴定还没有医疗过错认定标准、不同鉴定机构作出的鉴定意见不同时的认定标准等，目前不可能一步到位，制定相应的标准。各地区的司法鉴定协会、司法鉴定所可以自行研究并制定相关的技术规范，如果实践证明是确实可行的，也可以经由立法机关或者相关政府部门出台相应的法律或者规范。医学专家和法律专家可以结合社会发展情况和现行的法律法规，共同制订出规范化的司法鉴定技术规范，作为医疗损害司法鉴定的依据。

　　(三)需要获得实验室认可以及鉴定机构资质认定

　　《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第五条第一款第三项规定，法人或者其他组织申请从事司法鉴定业务的，应当具备有在业务范围内进行司法鉴定所必需的依法通过计量认证或者实验室认可的检测实验室。可见通过实验室认可是司法鉴定机构从事鉴定业务的必要条件。实验室是指从事下列一个或多个活动的机构：1.检测;2.校准;3.与后续检测或校准相关的抽样。开展鉴定活动必须在实验室中进行，实验室被认可代表着权威机构对实验室检测或校准能力的确认。实验室认可的意义在于，1.可以促进实验室更加规范化和标准化;2.能够有效提升鉴定意见的可信度、权威性及采信率;3.实验室能充分展示在技术水平和质量控制方面的资质能力，证明其能力可以满足鉴定的需要;4.与时俱进，能借用最新技术开展活动。中国合格评定国家认可委员会(CNAS)发布了CNAS-RL012019《实验室认可规则》，规定了CNAS实验室认可体系运作的程序和要求，包括认可条件、认可流程、申请受理要求、评审要求、对多检测/校准/鉴定场所实验室认可的特殊要求、变更要求、暂停、恢复、撤销、注销认可以及CNAS和实验室的权利和义务。CNAS还发布了CNAS-RI01:2019《检验机构认可规则》，规定了CNAS检验机构认可体系运作的程序和要求，包括认可条件、认可流程、申请受理要求、评审要求、对多检验场所检验机构认可的特殊要求、变更要求、暂停、恢复、撤销、注销认可以及CNAS和检验机构的权利和义务。

　　提高司法鉴定机构的组织、管理、技术技能等方面的能力是实验室认可的基础，也是保障鉴定活动的合法、合规、公平公正、客观的前提。实践中医疗行为较为复杂，不同的鉴定机构很可能对统一医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系及原因力大小等问题给出不同的鉴定意见，往往需要对同一行为进行重新鉴定。而实验室认可以及鉴定机构资质认定的标准确定、程序规范，通过实验室认可以及鉴定机构资质认定的鉴定机构的鉴定人出具的鉴定意见更具有可靠性。鉴定中的人员、设备、材料、方法、技术、数据核查等，是实验室认可和鉴定机构资质认定的关键因素。在司法鉴定机构被认可前，需要从全面性、系统性、有效性、适应性等方面完善其自身的管理体系。

　　(四)参加鉴定能力验证

　　能力验证实际上是一种水平测试，具体指利用实验室间比对，按照预先制定的准则评价参加者的能力。司法鉴定能力验证是指司法鉴定机构或实验室按照预定计划，对鉴定材料进行检验、鉴定，之后与权威结果进行比对，由此评定司法鉴定机构或实验室对特定项目的检验、鉴定能力。CNAS将能力验证与现场评审作为CNAS对合格评定机构能力进行评价的两种主要方式，能力验证对提高司法鉴定能力起到重要作用，主要表现在以下几个方面：1.有助于鉴定机构的整改和质量把控;2.有助于相关部门对鉴定机构技术水平的判断，是鉴定机构准入的重要依据，是评价鉴定意见的重要手段;3.增加可信度，便于社会广大群众对其进行监督;4.有利于法官作出科学决断，是评价鉴定意见是否有效的重要方式。

　　《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》明确要求司法鉴定机构从事鉴定业务必须要有通过计量认证或者实验室认可的检测实验室，司法鉴定能力验证作为重要的外部质量评价活动，寻求并参加能力验证是合格鉴定机构的责任和义务。能力验证是解决司法鉴定机构问题的有效管理手段，对提高司法鉴定质量具有重要作用，对鉴定机构生存发展也有着关键影响，

　　(五)完善鉴定意见采信制度

　　现行《中华人民共和国民事诉讼法》中将传统所说的“鉴定结论”调整为“鉴定意见”，这代表着我们对鉴定活动的认识在不断进步。因医疗行为较为复杂，鉴定意见的不确定因素过多，为保证鉴定意见的科学性和合法性，鉴定意见作为一种证据形式，其必须经过严格地审查，才能作为定案的依据。在审理案件过程中，法官应通过审查排除程序违法的鉴定意见或者错误的鉴定意见，其中法官对医疗损害鉴定意见的审查主要包括以下几种：1.鉴定材料的真伪，鉴定程序、鉴定方法、鉴定技术等方面是否科学、是否符合法律规定;2.鉴定人是否严格执行回避制度，鉴定意见是否规范;3.鉴定人对医疗行为、损害后果以及两者之间的因果关系的判断是否有相关依据，是否主观臆断。

　　在审查鉴定意见时法官应根据相关法律规范仔细审查，必要时为提高审查效率以及审查准确率，法院还可以引入其他专业人士或者委托中立的审查机构，采取专门专审方式对鉴定意见进行审核。为了进一步提高鉴定意见的采信度，现行《中华人民共和国民事诉讼法》中明确规定当事人或者法官认为鉴定意见有不合理的地方，鉴定人应当出庭作证，接受法庭调查以及当事人质证，并且提出鉴定人无正当理由拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为定案依据。

　　五、结语

　　在医疗损害案件中，法官如何才能确定法律责任的承担，司法鉴定意见书成了审判的关键，医疗损害司法鉴定质量关乎着法官的公正审判。本文分析目前司法鉴定存在的相关问题，追溯司法鉴定质量控制的影响因素，提出系统的医疗损害司法鉴定质量控制路径，为进一步的理论研究提供支持，希望尽快出台医疗损害司法鉴定统一的标准和法律规定。

　　盱眙法院人民赵颖